IPSG包括歯科医療研究会発信｜顎関節症、テレスコープシステムの専門家が歯科医療の現場と実際を綴るブログ

2010年10月23，24日　「咬合診断実習コース」開催されました！

今回の実習コースは患者さんのデモンストレーション、マウスピースの作り方、模型診断方法などを中心として行われました。

先日、稲葉歯科医院に来院した患者さんが咬合診断のモデルとして引き受けてくださいました。

顎関節症、クローズドロックで顎の痛み、口が開けられないという症状がありました。

調整しているほとんどが、以前治療した詰め物（インレー）です。もちろん、その前に2,2センチほどの開口量を4,4センチまで復位させています。 

私の気づき

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上顎の斜走隆線は下顎が後方にいかないようにストップさせる働きと、左右に動く時に誘導させる働きがあります。

なので、皆さんここ削って簡単にインレーを入れるのはやめましょうね☆

 

咬合調整をしている様子です。

「ほとんどが、やはりインレーだね。」とつぶやいていました。

 岩田先生によるKAVO社のディグマのデモンストレーション。

これで、治療前と治療後を比べます。

岩田先生は咬合診断をするのとセットで必ずディグマで顎機能検査を行います。

中心位の指導。やはり、一度自分で体験すると習得できますね☆

最後にスプリントを患者さんに作りました。

歯ぎしりをする患者さんにマウスピースを渡し、顎の音もなくなり、とても喜んでいただきました。

稲葉先生、

「これで歯ぎしりもなくなるね。歯ぎしりしないことに歯ぎしりしちゃったりして。ハハハ」

「・・・・・」←受講生

今回、うれしかったのは、小さいお子さんがいらっしゃる女性の先生が2名参加されたことです。

なんとかお子さんを預けての参加だったと思います。

本当にありがとうございました。

私も同じ立場なので、このように一生懸命勉強をされている先生をみて、 刺激をうけました。

受講された先生からの感想もいくつかいただきました！

★昨日はありがとうございました。
 とっても楽しかったです。
2日間がすごく早く感じました。
 もっともっと勉強したいって思いました
また来月参加させていただきますのでよろしくお願いいたします。

2日間、参加いただいた先生方、ご苦労様でした！！

稲葉先生、趣味の一つとして、絵を描くことがあります。

今年も、第41回元陽展に出品して、慎重審査の結果

「全日本美術新聞社賞」

受賞しました☆

今日まで、上野の美術館で第41回元陽展、開催されておりますので、もしお時間ある方はどうぞお越しください(o^-^o)

作品は稲葉歯科医院山吹町に飾る予定です。よかったら見にいらしてくださいね♪☆

コチラが作品です！！

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エクセレントデンティストコース、「咬合治療の臨床」（基礎コース）開催されました☆

19名の受講者とスタッフ合わせて25名だったので、狭い会場がいっぱいになりました。

ひしめき合いながらも、大変有意義なセミナーだったと思います。

稲葉先生は今まで、大学3年生5年生に授業してきました。

学生が、なるべくやさしく理解できるように、将棋の駒、てこの原理、咬合面の８つの要素など楽しく勉強してきたので、今回のセミナーもとてもわかりやすかったです。

咬合面の８つの要素はドイツに留学時代、ドイツの学生たちにも教えていたそうです。

咬合面をドイツのチュービンゲンの地図にたとえたりして親しみを感じてもらったそうです。
（咬合面に親しみが湧くっていうのもなんだかおかしいのですが・・・笑）

最近、咬合の話ができる先生がとても少ないように感じます。 

稲葉先生は、顎咬合学会の認定医試験で咬合部門の代表として、受験生に講義をしています。

日本中から集まる、認定医試験をうける先生方に講義をするということは大変名誉あることだと思います。

その稲葉先生が、一日咬合について、やさしくお話しました。

咬合管理は歯科医の得意技でなくてはいけません。いくら予防が進んでも咬合問題は解決できません。
咬合診断がこれからの歯科医院の主流となるように勉強しないといけません。

稲葉先生は、咬合理論といってもそんなに難解なものではないと言います。

咬合問題は歯科医療共通の問題で、インプラント、矯正、義歯、審美すべてに共通です。

そしてとっても重要なことは咬合診断は患者様との信頼関係の絆でもあります。

その後、会場が懇親会場に早変わり。

そして、稲葉先生もコックさんに早変わり（笑）

稲葉先生自慢のローストビーフや、生ビールサーバーもでてきて楽しい懇親会がありました☆

参加いただいた先生方、本当にありがとうございまいした！！

今回も写真をとっていたのですが、なぜか写真が取り込めない事態が起きてしまって、
懇親会の模様などお伝えできないのが残念です。なんとか、取り出したいと思うのですが・・・・遅くなりそうです。
でも、とっても充実したセミナーでした☆

感想などもいただいております。

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◆稲葉先生の講義、大変素晴らしいと思います。
是非、その知識と技術を少しでも身につけたいと本気で思います。
来月以降も時間の許す限りついていきたいと思います。
よろしくお願いいたします。

◆先日はお世話になりました、おいしくローストビーフいただきました。

◆昨日はお世話になりました。おいしいお料理もいただき、ダイエット中なのですがたくさんいただいてしまいました。

他にもたくさんの感想をいただきました。
（なぜか、稲葉先生の料理の感想が多かったです。笑）

参加いただいた先生方からは早速、「咬合診断実習コース」もお申込みいただいております。

ありがとうございました！！ 

 

 

Q：総義歯の大きさは年齢と共に小さくするのでしょうか？

A：結論から申し上げますと、義歯の大きさは年齢が多くなっても小さくする必要がなく、顎の吸収に伴いその部分を義歯床でカバーするために、むしろ大きくなってくると思われます。

義歯の維持安定には顎堤のみならず、頬側では頬筋、前方では唇、舌側からは舌により支えられます。したがって天然歯の存在した場所がそのまま義歯にとり変わるのではなく、そこには義歯を維持させるため床が必要になってきます。

確かに顎堤は吸収して小さくなるのですが、義歯のサポートは軟組織に頼らなければなりません。床面積を大きくすることにより義歯の安定は大変向上します。

もともと歯の存在したときは口腔内にはスペースがある筈ですが、その空間は軟組織により封鎖されていますので一見判別できませんが、口腔周囲筋や唇、そし
て舌の力の均衡がとれているところに人工歯が配列されれば、義歯の維持安定にはもっとも良いことです。このバランスがとれたところにデンチャースペースと
呼ばれる、力の均衡がとれたところがあります。

したがってこの場所は年齢を増すことにより変わることがないばかりか、むしろ筋肉の緊張度が下がることを考えると広がる可能性の方が多いと思われます。

そのような理由から維持安定の良い義歯を製作するためには、このスペースを見つけなければなりません。筋肉の均衡の取れた維持の良い義歯の特徴は装着すると人工歯が見えるのみです。一般には義歯の印象は上下別々に行う結果、印象にはデンチャースペースが取れてきません。

そのため　ろう義歯になってから、フレンジテクニックによりデンチャースペースを記録し、研磨面の形態を作ります。

最近は歯科材料の改良に伴うテクニックの改良が進んで来ています。私はガンタイプの注入式シリコーン印象剤を使って上下顎同時印象する方法を考案し、日常臨床に応用していますのでご紹介します。

この方法を使いますと、デンチャースペースが大変よく印象されます。

すでに使っている義歯を改良する場合にも大変便利ですから応用してみてください。

患者が現在使用している義歯を使い、下顎の舌側や頬側全体にガンタイプのシリコーン印象材を注入し、デンチャースペースを採得してみますと、多くの場合義
歯の周囲にシリコーン印象材が層になって義歯の研磨面に厚くついてきます。このような場合には義歯が小さすぎると考えられます。

特に上顎では大臼歯の部分の頬側に、下顎では舌下隙から舌側溝に印象材が厚く付いてきます。さらに頬側の部分に盛り上がるように印象が取れてきます。

このような形態が義歯に再現されれば大変維持安定の良い義歯になります。

義歯を新しく製作する場合にも上下顎同時印象をしますが、最初に個人トレーを使い咬合採得まで行っておきます。このときトレーには咬合堤をつけておき、これを使って咬合採得を行い顎位を決めておきます。

印象採得は最初に下顎の下側に印象材を注入し、同様にトレーの内面に印象材を盛り上げ、口腔内に圧接します。その後上顎の粘膜面に印象材を盛り上げたの
ち、口腔内に挿入します。余剰の印象材はトレーからはみだしてきますが、さらに頬側の奥深くまで印象材を注入します。そのとき患者には口角を牽引したり、
唇を尖らせたりしてもらいますと、印象材は唇からはみ出てきますので、取り除いてください。印象材が効果した後、上下一塊として取り出します。印象には頬
筋や舌の機能時の状態が再現されているのが確認でき、さらに唇の印象が現されているので、人工歯配列には好都合となります。

このとき舌房の部分はシリコーンのパテタイプを用い空間を満たしますと、下顎の人工歯の配列に参考になります。

この一塊となった印象がデンチャースペースということになります。模型は顎堤の部分はもちろん、頬側の形態はコアーをとることにより保存します。

人工歯配列はこのコアと舌側シリコーンを参考にし、バランスのとれたところに並べ、歯肉面は人工歯とコアーの空間にパラフィンワックスを満たしたのち形態を整え、重合完成になります。

完成した義歯は印象とほぼ同様な形態となり、義歯と粘膜の間は満たされ、エアーの入り込む余地はなく、頬筋、唇のサポートが十分な大変安定の良い義歯となります。

このような結果確かに顎堤の吸収は年齢を増すことにより大きくなり、義歯そのものは維持安定のためデンチャースペースを十分利用したいために、天然歯が存在したときより大きくなるのが普通であるということが理解して頂けたと思います。

Q：舌の大きい症例への対策を教えてください。

 

A:人間の生命を維持する栄養の取り口として嚥下運動は口腔におけるもっとも大切な行動です。この時無歯顎において総義歯を装着している患者では、有歯顎とほぼ同様な動きをします。

すなわち、嚥下の最初の段階では舌の先を口蓋皺壁の部分におしつけ、その後舌背を徐々に床の後方に圧接し食物を咽頭に送り込みます。その時義歯の安定には舌後方の接触が重要な役割をはたしています。

一方、人間同士のコミュニケーションを図るためには言語は最も重要ですが、この際も舌の働きにより、様々な発音に関与しています。特にサ行は舌尖を口蓋皺壁に近付け舌と口蓋のわずかな隙間から空気を流失させて発音し、タ行、ラ行は舌尖を口蓋皺壁に接触させ、舌尖を話す瞬間に口を開ける量により、発音の違いをつけています。

このように舌は複雑な動きを行うため、その構造も複雑になっています。
有歯顎の場合は歯列の内側から舌が歯列をわずかに圧迫していますが、歯を失うことにより舌が接触する結果、有歯顎のときよりも大きく見えると思われます。

さらに舌が大きく見える理由には、舌の位置異常が惹起するような何らかの原因があるときです。そのような例のうち総義歯製作に障害となるのは舌の突出や唇をなめまわすような動きを絶えずする、舌の不随意運動であるオーラルディスキネジアをもつ患者です。

したがって舌が前方に壱している患者と舌を突出させる癖がある患者についてその対策について述べます。

義歯の安定についてStrackは天然歯列の植立状態と同じ場所に人工歯を配列することが最も良いと提唱しています。
すなわち歯列は外側から口腔周囲の筋肉の力にたいし内側からは舌の圧力が相拮抗してバランスが保たれます。たとえ歯を失っていてもこの均衡状態は変わらず、側方からは頬筋、前方からは唇が内側に押しています。それに対し舌は外側への支えを失い、もと歯のあった方向へ広がっていきます。
そのため歯が存在していた時と比較すると舌は大きく見えていることになります。
しかし頬筋、唇と舌の均衡状態は保たれていますので、義歯製作の際には人工歯配列において、この力の均衡状態に並べることが理想的です。

口腔周囲筋と舌は義歯を介在してバランスの良い一にあり、お互いに義歯の維持に重要な役割をしています。

臨床においてこの力関係を再現することは大変難しいことであり、軟らかいワックスを使用したフレンジテクニックなどが行われていますが、最近の印象方法や材料の発達を機会に壱連の総義歯製作テクニックを考案し臨床応用しています。その一部は舌の大きいケースやオーラルディスキネジアのある患者に対し好結果を得ているので述べてみます。

咀嚼運動は上下の歯が正確に咬合すると同時に、口腔周囲筋、舌が強調して食物をこまかくし、だ液と混ぜて一塊とし、咽頭から食道へ送りこみます。嚥下に際し頬筋、唇及び舌は歯列に対し強い力が押し付けると同時に口腔は陰圧となり、難組織は歯を固定するように包み込みます。義歯の場合も同様であるため、これらの難組織の力関係を印象に現すことができれば理想的です。

したがって印象は嚥下が可能な場外で採得することができればよいわけです。そのためにはあらかじめ個人トレーの段階で咬合口径や水平的な位置を決定した後、筋肉や舌の動きを再現できるような印象を行えることであり、この目的を叶えるのは上下顎同時印象をすることです。

その結果口腔周囲筋、唇及び舌の昨日した形態が印象に再現できるとともに最終義歯の形態の指標になります。

以上のことから舌が大きい場合には義歯の安定に対し、むしろよい結果を生むことになり、多くの場合維持安定に利用できます。
「もぐもぐ運動」などと呼ばれる、唇や舌の不随意運動であるオーラルディスキネジアをもつ患者は舌を前に突き出したり、唇を緊張させたりするため、義歯の維持安定に困窮しているケースがありますが、このような場合にも、上下顎同時印象は有効です。

特に舌を前に突き出すような場合には人工歯が舌を動きに逆らう原因になっていることが多いため、下顎の前歯の舌側をすべて覆うような形態にすると結果が得られます。

また、後舌骨筋かの部分（下顎の舌側後縁）へ長くのばしすぎると、舌の運動が阻害されるため、この部分の利用は避けるべきであり、義歯に外形は十分舌の運動を考慮に入れた形態にするべきです。

具体的には義歯の安定にはサブリンガルルーム（舌下隙）を十分覆い舌により義歯の安定を行うのがよい結果をうみます。

また頬棚の部分も広げ過ぎると咬筋の緊張により義歯の安定を悪くするため。注意が必要です。さらにこの部は頬筋による維持が重要ですが、一般に義歯床の研磨面の形態が悪い場合が多く、特に厚みが足りないようです。

Q.保険の義歯では、人工歯がとれてしまったりということがよくありますが、テレスコープの人工歯でそのようなトラブルを防ぐためにはどうしたらいいでしょうか？

 

A.テレスコープデンチャーは、その構造上、内外冠、連結部、床、人工歯により構成されており、通常これをレジンにて一体化し、完成します。

コーヌスクローネの場合、外冠のわずかな浮き上がりも、内冠との間の維持力の喪失につながることは明白です。したがって、床の重合に際しては、従来からのフラスコによる加熱重合法は適しません。

それは、床の部分でフラスコを上下に分離してレジンを填入するため、床の浮き上がりが生じ、その結果、内冠と外冠に間隙が生じて維持力が発揮できないためです。

これらを防止するためには、流し込みレジンをしようするか、もしくはイボカップシステムのような射出型重合法を用いることを推奨します。その際、人工歯の粘膜を一層削除し、粗面にしておくか、あるいは維持溝を形成し、機会的に結合し、強度を増して人工歯の脱落を防止します。

 

外冠、床、人工歯は流し込みレジンで一体化します。

人工歯の内面を粗くし、維持溝を付与します。

 

以前はテレスコープの咬合面は金属にすることが多かったのですが、最近ではコンポジットレジンの硬質な人工歯があるため、咬合面も白くすることが可能になり、審美的にも優れています。

A.テレスコープ義歯を装着後、連結部から破折してしまいました。レジンで修理しても同じところから毎回破折してしまいます。どうしたらいいでしょうか？

Q.テレスコープ外冠と床の連結部の破損について。

連結部の構造で、外冠と金属床を鑞付する場合は、その部から破折することがあるため、十分な強化を図ることが大切です。

外冠から脚を延長した場合は、床との連結をレジンで行うが、このとき脚の上に床のスケルトンを乗せるようにしなければいけません。

 

その理由は、咬合力を粘膜面に直接伝達させるよりも、外冠の脚部を介して伝達させたほうが強度が増すこと、修理の必要性を生じた場合、粘膜面の脚部のレジンを削ることにより外冠との分離が簡単にできることによります。

 

スケルトンを乗せることにより、咬合力は脚に伝達します。

外冠の連結とともにリンガルバーを応用することにより、連結部への応力集中を防止し強度を高めます。

最近では、連結部専用のアタッチメントも数種類のものが市販されているので、この使用も良い結果を生みます。

 

このくらいしっかりと鑞付だけに頼らずに強化しておくと、破折の可能性は格段に下がります。

やはり、レジンによる接着だけでは、難しいと言えるでしょう。